SAMENVATTING
Het ‘Plants for Joints’-onderzoek is een multidisciplinaire leefstijlinterventie die bestaat uit een onbewerkt plantaardig voedingspatroon, beweging en stress- en slaapmanagement. Het effect van dit programma werd geëvalueerd in twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij mensen met reumatoïde artritis (RA) en mensen met artrose in knie of heup in combinatie met metabool syndroom die werden vergeleken met een controlegroep die standaardzorg kreeg. Na de studieduur van vier maanden werd een significante verbetering in ziekteactiviteit gevonden bij deelnemers met RA, evenals verbeteringen in pijn, stijfheid en fysiek functioneren bij mensen met artrose in vergelijking met de controlegroep. Daarnaast leidde de interventie tot verbeteringen in de metabole gezondheid. Het programma werd hoog gewaardeerd door de deelnemers en de voorlopige resultaten van een lopende extensiestudie geven aan dat de effecten grotendeels behouden blijven en dat er gemiddeld minder medicatie wordt gebruikt een jaar na het programma. Momenteel worden stappen gezet om het programma in Nederland te implementeren onder de naam ‘Plants for Health’.
(NED TIJDSCHR LEEFSTIJLGENEESKD 2023;1(4):183–8)
INLEIDING
Reumatoïde artritis (RA) is een inflammatoire, reumatische aandoening die wordt gekenmerkt door pijnlijke, gezwollen gewrichten. Bij artrose is vooral sprake van degeneratie van kraakbeen in de gewrichten. RA en artrose zijn twee van de meest voorkomende vormen van reuma. In Nederland zijn er 260.000 mensen met RA en 1,5 miljoen mensen met artrose. 1,2 Het aantal mensen met artrose zal naar verwachting stijgen tot 2,3 miljoen mensen in 2040, waarmee het de meest voorkomende chronische aandoening in Nederland wordt.3
Een kenmerk van veel chronische ziekten is de aanwezigheid van laaggradige ontsteking.4 Bij RA kan chronische laaggradige ontsteking een rol spelen bij het verstoren van de tolerantie van het immuunsysteem.4 Bij artrose spelen systemische en lokale ontstekingen (synovitis) ook een rol, naast factoren zoals overgewicht of een hogere belasting.5 Bij viscerale obesitas worden hogere ontstekingswaarden gezien, wat een verklaring kan zijn voor de relatie tussen artrose, obesitas en het metabool syndroom.6 Metabool syndroom is een combinatie van de risicofactoren verhoogde buikomvang (indicatie van viscerale obesitas), hoge bloeddruk, insulineresistentie en verstoorde cholesterolwaarden.
Ongezonde leefstijlfactoren drijven chronische ontstekingen aan.4 Het ontstaan van RA hangt bijvoorbeeld samen met een ongezond voedingspatroon, obesitas, gebrek aan lichaamsbeweging, stress en roken.7–10 De combinatie van artrose met overgewicht en het metabool syndroom, veroorzaakt door ongezonde leefstijlfactoren, verklaart ook het veelvuldig voorkomen van comorbiditeit bij patiënten met artrose. Met name het risico op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten is hoog, wat waarschijnlijk wordt aangedreven via het gemeenschappelijke mechanisme van systemische chronische ontsteking.4,6,11,12 Verder hebben mensen met RA een tot twee keer hoger risico op hart- en vaatziekten dan de algemene bevolking (vergelijkbaar met diabetes type 2).13
Hoewel leefstijlfactoren duidelijk invloed hebben op RA en artrose, maken ze geen deel uit van de huidige behandeling. Daarentegen bestaat de voorkeursbehandeling uit medicijnen gericht op het onderdrukken van inflammatie of symptomatische verbetering. Intensieve behandeling met medicijnen is succesvol voor vermindering van gewrichtsschade en het behoud van functioneren bij RA. Minder dan de helft van de patiënten bereikt echter remissie (een lage ziekteactiviteit gedurende ten minste zes maanden).14 Voor artrose zijn de behandelopties beperkt. Patiënten krijgen beweegadvies, worden gestimuleerd gewicht te verliezen, krijgen pijnstillers of ‒ in het uiterste geval ‒ een gewrichtsvervangende operatie. Verschillende studies hebben de invloed van leefstijlinterventies bij RA en artrose onderzocht. Zo is bekend dat leefstijlinterventies met een plantaardig of mediterraan voedingspatroon leiden tot een significante verlaging van de ziekteactiviteit bij mensen met RA.15,16 Studies naar interventies voor knieartrose hebben aangetoond dat laagcalorische diëten en lichaamsbeweging zorgen voor een vermindering van de pijn en een verbetering van het functioneren en dat een combinatie van dieet en lichaamsbeweging superieure resultaten oplevert ten opzichte van interventies die alleen zijn gebaseerd op óf dieet óf lichaamsbeweging.17 Bovendien is aangetoond dat leefstijlinterventies op basis van onbewerkte plantaardige voeding gunstig zijn voor gewichtsverlies, diabetes type 2 en hart- en vaatziekten.18–20 Dit is relevant gezien het verhoogde risico op hart- en vaatziekten en andere comorbiditeit bij RA en artrose, zoals eerder vermeld.
METHODEN
Het ‘Plants for Joints’-project bestond uit drie gerandomiseerde gecontroleerde studies. Daarin werd het effect van een multidisciplinair leefstijlprogramma op basis van een plantaardig voedingspatroon, beweging en stressen slaapmanagement getoetst bij mensen met 1) RA, 2) heup- en/of knieartrose met metabool syndroom en 3) risico op RA. Het huidige artikel gaat over RA en artrose.21
Voor het onderzoek werden volwassenen geïncludeerd met RA of heup-knieartrose met metabool syndroom die nog geen plantaardig dieet volgden en stabiele medicatie hadden gedurende minimaal drie maanden. Deelnemers werden gerandomiseerd over een interventiegroep die direct begon met de 4-maands leefstijlinterventie of een controlegroep die alleen standaardzorg kreeg. Tijdens de interventie bezochten de deelnemers 10 groepsbijeenkomsten waarin zij praktische en theoretische coaching kregen over de verschillende leefstijlcomponenten.21 Dit omvatte een plantaardige variant van de Richtlijnen Goede voeding en de beweegrichtlijnen (150 minuten matig intensief bewegen per week en twee keer per week spier- en botversterkende activiteiten).22,23
Medicatie werd tijdens de studie zo veel als mogelijk stabiel gehouden. Aan het begin, halverwege (8 weken) en eind (16 weken) vonden metingen plaats. De primaire uitkomst voor RA was de ‘Disease Activity of 28 Joints’ (DAS28)-score, een samengestelde score voor het meten van de ziekteactiviteit (aantal gezwollen en pijnlijke gewrichten, een ‘Visual Analogue Scale’ (VAS-)score ter indicatie van ‘global health’ en de bezinkingssnelheid van erytrocyten). De primaire uitkomstmaat voor de artrosegroep was de score op de ‘Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index’ (WOMAC), gebaseerd op een vragenlijst over pijn, stijfheid en fysiek functioneren. Secundaire uitkomsten waren onder andere antropometrische metingen (zoals gewicht, buikomvang), bloeddruk en diverse metabole uitkomsten (zoals LDL-cholesterol, HbA1c, insuline). Meer details over de opzet van de studie zijn eerder gepubliceerd.21
RESULTATEN
Van de 83 deelnemers met RA die werden gerandomiseerd, hebben 77 het onderzoek voltooid (n=40 in de interventiegroep, n=37 in de controlegroep). Deelnemers waren met name vrouw (92%), gemiddeld 55 jaar oud met een DAS28 van 3,8 (indicatief voor een gemiddelde ziekteactiviteit). Tijdens de interventie verbeterde de DAS28 met 0,9 punten in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,41 tot 1,29; p<0,0001).24 Binnen de controlegroep liet de DAS28 geen verandering zien.
In de tweede RCT bij artrose in combinatie met metabool syndroom werden 66 deelnemers gerandomiseerd, van wie 64 het onderzoek hebben voltooid. Ook hier waren de deelnemers vaak vrouw (84%), was de gemiddelde leeftijd 63 jaar, en de uitgangs-WOMAC-score 39, indicatief voor een gemiddelde tot ernstige vorm van artrose. Aan het einde van de interventie van vier maanden verbeterde de WOMAC-score gemiddeld met 11 punten (95%-BI 6 tot 16; p=0,0001) in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep.25 De WOMAC-score binnen de controlegroep bleef stabiel. De gevonden verbeteringen in de DAS28 voor RA en WOMAC voor artrose waren beide klinisch relevant. Daarnaast verbeterde de lichaamssamenstelling (gewicht, vetmassa, buikomvang, leververvetting) en metabole waarden (HbA1c, insuline, LDL) in de interventiegroep significant meer dan in de controlegroep.
Om in kaart te brengen in hoeverre de deelnemers het programma volgden (adherentie), werd hen gevraagd voedingsdagboekjes bij te houden. Verzadigd vet en vezelinname zijn beide indicatoren voor een onbewerkt en plantaardig voedingspatroon. Aan het begin van de studie was de inname van verzadigd vet 13% van de totale energie-inname in zowel de interventie- als de controlegroep van RA- en artrosedeelnemers, hoger dan de aanbeveling van minder dan 10% van de totale energie-inname. De inname van vezels was aan het begin van de studie op het aanbevolen niveau van 14 g/1.000 kcal. Zowel bij RA als artrose werden gezonde niveaus bereikt in de interventiegroepen, namelijk 8% van de totale energie-inname verzadigd vet en 21 g/1.000 kcal vezels na 16 weken. De controlegroep verbeterde ook, maar in mindere mate (verzadigd vet 11% van de totale energie-inname; vezels 16 g/1.000 kcal).24,25 De eiwitinname daalde in de interventiegroepen voor zowel RA als artrose van 0,94 naar 0,80 g/kg op 16 weken en van 0,95 naar 0,87 in de controlegroep (interventiegroepen gecombineerd, lichaamsgewicht van deelnemers met een BMI ≥30 aangepast aan een BMI van 27,5). Voor RAen artrosedeelnemers samen nam zelf gerapporteerde lichamelijke activiteit toe van 171 min/week vanaf de uitgangswaarde tot 199 min/week na 16 weken in de interventiegroep en bleef stabiel boven 200 min/week in de controlegroep.
Aan het einde van de studieperiode kregen deelnemers uit de controlegroep eveneens de mogelijkheid om deel te nemen aan de leefstijlinterventie. Vervolgens worden alle deelnemers na de interventie twee jaar lang gevolgd in een extensiestudie om de langetermijneffecten en de mate van naleving te onderzoeken. Voorlopige analyses laten zien dat een jaar na de interventie het effect op ziekteactiviteit en symptomen grotendeels behouden blijft, met gemiddeld minder medicatiegebruik. Er is een procesevaluatie uitgevoerd om kwantitatieve en kwalitatieve gegevens te verzamelen over verschillende onderwerpen bij de deelnemers (vragenlijst en focusgroepen) en bij de uitvoerders van het programma (interviews). Uit deze evaluatie bleek dat deelnemers zeer tevreden waren over het programma en het zouden aanbevelen aan anderen. In het algemeen vonden deelnemers het programma haalbaar, al koste het aan het begin meer tijd en moeite. Op basis van persoonlijke factoren, zoals sociale support en ervaring met koken, was het programma makkelijker of moeilijker te volgen. Voorlopige analyses uit de extensiestudie geven een indicatie dat het programma ook goed vol te houden is op de lange termijn. In de procesevaluatie zijn tevens individuele onderdelen van het programma beoordeeld en zijn verbeterpunten geïdentificeerd. De procesevaluatie zal in een apart artikel worden gepubliceerd.
DISCUSSIE
De gunstige resultaten uit het ‘Plants for Joints’-onderzoek worden ondersteund door twee andere recente interventiestudies, waarin is gekeken naar het effect van plantaardige voedingspatronen bij mensen met RA in de Verenigde Staten en Duitsland.26,27 Op basis van deze studies wordt mensen met RA aanbevolen om een (meer) plantaardig voedingspatroon te volgen. Positieve effecten van een plantaardig voedingspatroon voor mensen met artrose werden al eerder aangetoond met een kleine studie en worden nu bevestigd met het ‘Plants for Joints’-onderzoek.28
Sterke punten van het onderzoek zijn de hoge waardering met een minimaal aantal uitvallers en de mogelijkheid om klinisch relevante verschillen aan te tonen die kunnen worden vertaald naar de praktijk. Hoewel de multidisciplinaire aanpak enerzijds een sterk punt is, is het anderzijds hierdoor niet mogelijk om de individuele bijdrage van de verschillende leefstijlcomponenten aan de resultaten vast te stellen. Bovendien kreeg de interventiegroep meer aandacht dan de controlegroep, wat mogelijk invloed heeft gehad op bepaalde uitkomsten. Daarnaast is het belangrijk om in de toekomst meer nadruk te leggen op voldoende (1 g/kg lichaamsgewicht) eiwitinname. In het algemeen voldoen vegetarische, inclusief veganistische, voedingspatronen aan de aanbevolen eiwitinname of overtreffen deze zelfs, wanneer de calorie-inname voldoende is.29 Tot slot wordt het effect op lange termijn nog verder onderzocht in een lopende extensiestudie van twee jaar.
IMPLEMENTATIE ALS ‘PLANTS FOR HEALTH’
‘Plants for Joints’ biedt een aanvullende behandelmogelijkheid voor RA en artrose die goed aansluit bij de huidige behandelstrategieën. Daarnaast pakt het enkele van de belangrijkste modificeerbare risicofactoren van chronische ziekte aan, met als neveneffect dat mensen gewicht verliezen en hun risico op andere chronische aandoeningen, zoals harten vaatziekten, verlagen. Leefstijlprogramma’s, zoals ‘Plants for Joints’, bieden een mogelijkheid voor patiënten die meer regie willen over hun eigen gezondheid en kwaliteit van leven. Vanwege de effectiviteit en hoge waardering van het ‘Plants for Joints’-programma wordt nu onderzocht hoe het programma kan worden geïmplementeerd in de praktijk. Op basis van de resultaten uit de procesevaluatie wordt het programma verder ontwikkeld met behoud van de essentiële kernelementen. De verbeterde versie van het programma zal als ‘Plants for Health’ geleidelijk aan in de reguliere gezondheidszorg zo veel mogelijk worden uitgerold, met als uiteindelijk doel dat het wordt vergoed door de zorgverzekeraars. Hierbij zal het programma eerst worden aangeboden als aanvullende therapie voor patiënten met reumatoïde artritis of artrose. Omdat vergelijkbare leefstijlinterventies ook effectief bleken voor andere aandoeningen, wordt het vervolgens ook beschikbaar gemaakt voor mensen met andere chronische ziekten, zoals diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. 18–20 Wil je op de hoogte blijven van ‘Plants for Health’? Ga naar plants-for-health.nl.
CONCLUSIE
Uit twee gerandomiseerde en gecontroleerde studies blijkt dat het ‘Plants for Joints’-leefstijlprogramma de ziekteactiviteit kan verlagen bij mensen met RA, pijn en stijfheid kan verminderen en fysiek functioneren kan verbeteren bij mensen met artrose. Ook verlaagt het programma het risico op comorbiditeit door gewichtsverlies en verbetering van metabole uitkomsten. Het programma wordt door deelnemers hoog gewaardeerd en vanuit patiënten en zorgverleners is er vraag naar ‘Plants for Joints’ als aanvullende behandelmogelijkheid voor mensen met reuma en artrose. Er worden nu stappen gezet om het programma te implementeren in Nederland onder de naam ‘Plants for Health’.
AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK
- Mensen met reumatoïde artritis (RA) en artrose kunnen baat hebben bij een (meer) onbewerkt plantaardig voedingspatroon, het volgen van de beweegrichtlijnen en stressverlagende activiteiten.
- Bij een gezond plantaardig voedingspatroon ligt de focus op onbewerkte groenten, fruit, volkoren granen, peulvruchten, noten en zaden.
- Kijk voor meer informatie en praktische adviezen over plantaardige voeding op de websites van de Schijf for Life (www.schijfforlife. nl) en de ‘Physicians Association for Nutrition’ (Nederlands: pan-nl.org; Engels: pan-int.org).